رأي شماره 481 الي485 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص ابطال مصوبه هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني

رأي شماره 481 الي485 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص ابطال مصوبه هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني

تاريخ: 2/7/1385
شماره دادنامه: 481 الي 485
كلاسه پرونده: 82/475 ـ 1007 و 84/82 ـ 774 ـ 402
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: 1ـ نماينده حقوقي بنياد شهيد 2ـ كانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادي و دارائي ـ آقايان 3ـ غلامرضا محمدعلي‎پور 4ـ مجيد فرنيا 5 ـ تقي براتچي.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال مصوبه هفتادو پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني.
مقدمه: 1ـ شكات به شرح دادخواستهاي تقديمي اعلام داشته‎اند، سازمان بيمه خدمات درماني كاركنان دولت با استناد به مصوبات هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني كه مقرر مي‎دارد « پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمه‎گر صورت نپذيرد» از اداي حقوق قانوني بيمه‌شدگان دولت ممانـعت بعـمل آورده اسـت در حالي كه طبق ماده 17 قانون بيمه همگاني كه مقرر مي‎دارد « كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكي كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند.» سازمان بيمه خدمات درماني در اجراي مصوبه مورد شكايت از پرداخت هزينه‎هاي درماني و پزشكي مشمولين قانون فوق كه در بيمارستانها و مراكز پزشكي و تشخيصي و درماني غير دولتي تحت مداوا و معالجه قرار مي‎گيرند خودداري مي‎نمايد. از آنجا كه به موجب قانون مذكور استثنائي در مورد واحدهاي پزشكي و درماني دولتي و غيردولتي به عمل نيامده است بنابراين انحصار اين امر براي مراكز دولتي مغاير قانون مي‎باشد. همچنين با عنايت به مصوبه هيأت وزيران در خصوص ضوابط تعيين حداقل مشمول و سطح خدمات پزشكي و داروئي مورد تعهد بيمه خدمات درماني مصوب 24/3/1374 بيـمه‌شدگان در انتخاب پزشك معالج خود اعم از عمومي و متخصص مخير مي‎باشند. شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور در تصويب مورد شكايت از حـدود اختيارات قانوني خـود فراتر رفته است. بنا به مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مـورخ 6/11/1381 دبير شـوراي عالي خدمات درمـاني بلحاظ مغايرت با موازين شرعي و قانوني مورد تقاضا است. 2ـ آقاي تقي براتچي ضمن درخواست ابطال بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني اعلام داشته است، پس از عمل جراحي پا كه به صورت اورژانس انجام شد و بهبودي با مراجعات مكرر به سازمان بيمه خدمات درماني جهت دريافت قسمتي از هزينه‎هاي جراحي اعلام داشتند كه به علـت تأخيـر در ارائه مـدارك (حداكثر شـش‌ماه) به استناد بخشنامه شماره361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني از پذيرفتن مدارك مربوط معذوريم. اين بخشنامه با موازين شرعي مغايرت داشته همچنين با قوانين مربوط به مرور زمان تطبيق نمي‎نمايد لذا درخواست ابطال بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ29/1/1379 را دارد. 1ـ مديركل دفتر حقوقي و امور مجلس و معاون توسعه مديريت و منابع وزارت بهـداشت، درمان و آموزش پزشـكي در پـاسخ در خـصوص قسمت اول شكايت به شرح نامه‎هاي شماره170766/ح/ن مورخ6/11/1382 و 114734/ح/ن مورخ22/5/1384 اعلام داشته‎اند، 1ـ الف ـ به منظور ايجاد شرايط لازم براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور در تاريخ3/8/1372 به تصويب رسيده است و از تاريخ تصويب قانون بيمه خدمات درماني بر اساس ضوابط قانوني مقرر ارائه و اجرا مي‎گردد. با عنايت به ماده 10 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو در زمره تعهدات سازمانهاي بيمه‌گر پايه قرار گرفته و ارائه آن در قالب نظام بيمه خدمات درماني، تعريف شده است. همچنين وظيفه سياستگذاري، برنامه‎ريزي، ايجاد هماهنگي، نظارت و ارزشيابي سطح كمي و كيفي بيمه خدمات درماني به عهده شوراي عالي بيمه خدمات درماني، با تركيبي كاملاً فرابخشي و متشكل از معاون رئيس جمهور، رئيس سازمان مديريت و برنامه‎ريزي كشور، وزراء بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، اقتصادي و دارايي، كار و امور اجتماعي، دو نماينده مجلس، رئيس كل سازمان نظام پزشكي و مديران عامل سازمانهاي بيمه‌گر گذاشته شده و ماده17 اين قانون نيز كليه بيمارستانها و مراكز بهداشتي درماني را به پذيرش و ارائه خدمت به بيمه‌شدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذكور ملزم نموده است و در صورت درخواست سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر با آنها قراردادهاي همكاري منعقد نمايند. تاكيد مي‌گردد سازمانهاي بيمه‌گر درخصوص عقد قرارداد با مؤسسات تشخيص درماني موظف به رعايت قانون بيمه همگاني و مصوبـات شوراي عالي بيمـه خدمات درماني كشور مي‎باشند. 1ـ ب ـ مراكز درماني خصوصي گاهي عليرغم الزامات قانوني و درخواستهاي سازمانهاي بيمه‌گر مبادرت به عقد قرارداد بيمه نمي‎نمايند، لذا بيمه‌شدگاني كه براساس ماده يك تصويب نامه شماره 14/53 مورخ 2/5/1374 هيأت وزيران تحت عنوان « ضوابط تعيين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارويي مورد تعهد خدمات درماني» مخير به انتخاب پزشكان طرف قرارداد با بيمه مي‎باشند به پزشكاني كه طرف قرار داد با بيمه نيستند مراجعه و پس از انجام خدمات درماني و پرداخت هزينه‎هاي مربوطه به مركز درماني و يا پزشك معالج جهت استفاده از مزاياي بيمه به سازمانهاي ذيربط مراجعه مي‎نمايند و به دليل عدم وجود قـرارداد في‎مابيـن مركز و يا پزشـك با شركتهـا و سازمانـهاي بـيمه‌گر قـانوناً امكان انجام خواسته اين افراد فراهم نمي‎شود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذكور موارد اورژانسي از ممنوعيت پرداخت خسارت متفرفه مستثني گرديده‎اند. اين در حالي است كه پـيش از مصوبه مورد شكايت بخش قابل توجهي از پرداختهاي سازمانهاي بيمه‌گر به هزينه‎هايي تعلق گرفته كه بيمه‌شدگان در مراكز درماني فاقد قرارداد همكاري ايجاد كرده و اين ميزان با گسترش فعاليتهاي غير اصولي بيمه‎هاي مازاد (كه عمدتاً توسط شركتهاي بيمه تجاري ارائه مي‎شود) به شكل قابل توجهي رو به افزايش بوده است. با اين تفاصيل و با توجه به اينكه بسياري از خدمات درماني، در موسسات درماني طرف قرارداد قابل ارائه به بيمه‌شدگان است، پيشنهاد محدود شدن هزينه‎هاي درماني بيمه‌شدگان به مؤسسات طرف قرارداد در هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات مطرح و با استناد قانوني و علمي فوق به تصويب اعضاء رسيده است. اجراي اين مصوبه مستند به قانون و در شرايط فعلي داراي محاسني چون بسترسازي مناسب براي اجراي سطح‌بندي خدمات و نظام ارجاع، تعديل قيمتها در بازار آشفته بيمه‎هاي مازاد، افزايش ضريب اشتغال تخت، استفاده بهينه از امكانات و بهبود كيفيت خدمات در بيمارستانهاي دولتي و صرفه‌جويي منابع و منطقي‎سازي مصرف درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسي عادلانه به خدمات بهداشتي درماني در بخش درماني جامعه را فراهم مي‎آورد، كه در اين خصوص تنها اهرم اجرائي ماده 17 قانون بيمه همگاني و ماده يكم دستورالعمل اجرائي آن به استناد مفاد يك و 4 مصوبه شماره5314/ت14993/ه‍ مورخ 2/5/1374 و همچنين ماده 2 قانون بيمه همگاني مصوبه شماره 75 مورخ 22/10/1381 شوراي عالي بيمه خدمات درماني مي‎باشد كه به موجب بخشنامه شماره145459/س مورخ 6/11/1381 معـاونت سلامت بـه اطلاع واحدهـاي ذيربط رسيـده است. النهايه نظر بـه مطالب معروضه در عملكرد دستگاههاي اداري ذيربط اين وزارتخانه تخلفي از قوانين و مقررات مصوب مشهود نمي‎باشد و رد شكايت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2ـ معاون بيمه درمان و قائم مقام مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني در پاسخ به شكايت شاكي به خواسته ابطال بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 طي نامه شماره 120044/100 مورخ 15/5/1385 اعلام داشته‎اند، الف ـ مجوز تنظيم بخشنامه ياد شده متعاقب بند 10 مصوبه هيأت مديره وقت اين سازمان آنهم به استناد آيين نامه شوراي فني سازمان مي‎باشد. همچنين بر اساس بند 2ـ11 آيين نامه شوراي فني سازمان اين شورا مسئوليت تدوين مقررات جديد را دارد. ب ـ از آنجائي كه كليات بخشنامه مورد نظر در خصوص ارسال اسناد هزينه‎هاي بيماري مقيد به زمان مي‎باشد كه مورد اعتراض شاكي است و از حيث مرور زمان مستنداً به نظريه دبير شوراي نگهبان ارائه شده است مي‎بايست اذعان داشت، مقوله مرور زمان در قوانين موضوعه اساساً يك بحث كلي است و ناظر به دعاوي عمومي است كه فرد مدعي در چارچوب قانون ملزم به رعايت آن مي‎باشد. ليكن قيد زمان خاص براي ارسال اسناد هزينه در اين سازمان و نوعاً سازمانهاي بيمه‎اي واجد ايراد قانوني نيست به اين معني كه از آنجائي كه اين سازمان داراي بودجه دولتي است مطابق ضوابط و مقررات مالي داراي قانوني خاص است و تعيين زمان خاص براي ارسال مدارك بيماري توسط بيمه‌شدگان مي‎بايست حداكثر در انقضاء سال زمان بستري ارائه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با استفاده از موضوع ماده 33 قانون آيين نامه مالي و محاسباتي و معاملاتي ديوان محاسبات كشور مصوب9/6/1372 مي‎باشد. بنابه مراتب تقاضاي رد شكايت شاكي را دارد. دبير محـترم شـوراي نگهبان در خصـوص ادعـاي خلاف شـرع بودن بخشنامه‎هاي شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شـوراي فـني سازمان بيـمه خـدمات درمـاني و 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني طي نامه شماره 15440/30/85 مورخ 28/2/1385 اعلام داشته‎اند، 1ـ بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 كه مانع پرداخت خسارتهاي متفرقه به جزء در موارد اورژانسي و استثنائي شده است، خلاف موازين شرع تشخيص داده نشد و در صورت اختلاف در اورژانسي بودن بايد به كارشناسان مربوط مراجعه شود. 2ـ بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 از اين نظر كه مدت شش ماه را شرط پذيرش اسناد هزينه خسارت متفرقه توسط سازمان بيمه خدمات درماني قرار داده است، خلاف مـوازين شرع شناخته نشد. هيأت عمومي ديـوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.

رأي هيأت عمومي

الف ـ اعتراض نسبت به بخشنامه شماره 8040/3003 مورخ 19/6/1375 اداره كل بيمه خدمات درماني استان مازندران از حيث تعيين مدت ارائه اسناد و مدارك پزشكي حداكثر به مدت 2 ماه قبلاً مورد رسيدگي قرار گرفته و با توجه به نظريه فقهاي محترم شوراي نگهبان و اعضاء هيأت عمومي ديوان مغاير احكام اسلامي و مغاير قوانين و مقررات شناخته نشده است. بنابراين اعتراض شاكي به بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني از جهت اينكه مدت ارائه اسناد مزبور را شش ماه تعيين نموده با توجه به ماده 7 اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني مصوب 24/12/1373 كه مسئوليت و اختيار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بيمه با اشخاص و نحوه بررسي مدارك و اسناد پزشكي بيمه شوندگان را به سازمان مذكور محول نموده، موجه نيست در نتيجه مصوبه فوق‌الاشعار مغايرتي با قانون ندارد. ب ـ نظر به وظايف و مسئوليتهاي قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در قبال بيمه‌شدگان و الزام آن سازمان به تأمين و پرداخت بخشي از هزينه‎هاي داروئي و درماني اشخاص بيمه‌شده و عنايت به مدلول ماده 17 قانون بيمه همگاني مصوب 1373 كه علي‎الاطلاق و بدون هر قيد و شرطي كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور را موظـف به پـذيرش و مـداواي بيمه‌شدگـان و ارائـه و انجـام خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم براساس ضوابط و مقررات قانون مزبور كرده و مفيد جواز مراجعه بيماران بيمه شده به مطلق بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور به انتخاب خود مي‎باشد، بنابراين مفاد مصوبه شوراي عالي بيمه خدمات درماني كه تحت شماره145459/6/س مورخ 6/11/1381 به مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني كشور ابلاغ شده و مقرر داشته « پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمه‌گر صورت نپذيرد» و نتيجتاً سبب ايجاد محدوديت حق بيمه‌شدگان در جهت انتخاب بيمارستان، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشـكان كـشور و نفي مسئوليت مطلق آن سازمان در تـأمين و پرداخـت بلاقيـد و شرط هزينه‎هاي پزشكي، داروئي و درماني بيمه‌شدگان است، مغاير هدف و حكم مقنن تشخيص داده مي‎شود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون ديوان عدالت اداري ابطال مي‎گردد.

هيأت عمومي ديوان عدالت اداري
معاون قضائي ديوان عدالت اداري ـ مقدسي‎فرد

17979 :شماره انتشار آراء و نظريات :نوع قانون
:تاريخ ابلاغ 1385/7/2 :تاريخ تصويب
:موضوع سازمان بيمه خدمات درماني
:دستگاه اجرايي


Copyright © 2003 Tehran Justice Administration. All rights reserved.


صفحه اصلي

بانك قوانين كشور

بانك مقالات حقوقي

فرم درخواست

درباره

ارتباط با ما

دادگستري استان تهران